医保知识科普

统筹范围和对象

杨凌示范区行政区域内所有用人单位(包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等)及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等均可参加示范区城镇职工基本医疗保险。

医疗保险待遇

一、职工个人账户

（一）个人账户资金可以结转使用和继承。

（二）个人账户主要用于支付下列费用:

1.参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用;

2.参保人员在定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

3.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用;

4.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

5.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二、职工门诊统筹

职工门诊统筹是指参保职工在具备职工门诊统筹资格的定点医疗机构就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定范围内的普通门诊医疗费，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

(一)参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付:

1.普通门诊待遇起付线为200元;

2.在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高 5%。

3.在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500 元。

(二)门诊统筹基金支付年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计,不计入职工基本医保基金支付年度限额。

（三）参保人员在非医保定点医疗机构发生的普通门诊医疗费医保基金不予支付。

三、职工住院医疗待遇。

1. 基本医疗保险统筹基金起付线和报销比例:

2. 
   

2.基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15万元。

3.大额医疗补助范围是超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，补助支付标准为95%，年度支付限额为20万元。此外，大额医疗补助也可用于支付门诊慢特病待遇。

四、门诊慢特病

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。城乡居民医保Ⅰ类和Ⅱ类门诊慢特病相关乙类支付项目统一按5%先行自付后纳入比例报销。门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与疾病(含并发症、合并症)相关的治疗或辅助治疗的药品均可支付，用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行。特殊药品保障按照相关政策执行。

参保职工符合门诊慢特病规定发生的医药费用、执行门诊慢特病支付政策，超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按普通门诊统筹政策支付:在门诊产生的其他费用按普通门诊统筹政策支付。城乡居民医保门诊慢特病医疗费用经慢特病政策支付后，个人负担的政策范围内医疗费用纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

统一门诊慢特病待遇水平

按照全省待遇设定原则，结合我区实际，制定了《杨凌示范区基本医疗保险门诊慢特病门诊慢特病I类病种待遇标准(暂行)》(附件3)和《杨凌示范区基本医疗保险门诊慢特病门诊慢特病I类病种待遇标准(暂行)》(附件4)。门诊慢特病I类病种和门诊慢特病I类病种，年度支付限额均纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。

参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，不设起付标准，年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推。可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

城乡居民高血压、糖尿病门诊“两病”待遇保障，对未达到门诊慢特病鉴定标准的城乡居民高血压和糖尿病患者，按照门诊“两病”相关政策，城乡居民门诊“两病”待遇和门诊慢特病待遇不予累加。